۱- وقتی احساس ترس می کنم به سختی می توانم نفس بکشم.
۲- وقتی که در مدرسه هستم سر درد می گیرم.
٣- دوست ندارم با افرادی که خوب نمیشناسم باشم.
۴- از این که جایی خارج از خانه بخوابم می ترسم.
۵- من نگران روابطم با افرادی هستم که مرا دوست دارند.
۶- وقتی که وحشت زده می شوم، احساس بیهوش شدن می کنم
۸- من همیشه هر جا که پدر یا مادرم می روند دنبال آن ها می روم.
۹- بقیه به من می گویند که عصبی هستم.
۱۰- من وقتی با افرادی که خوب نمی شناسم هستم عصبی می شوم
۱۱- من وقتی به مدرسه می روم، دل درد می گیرم.
۱۲- وقتی که وحشت زده می شوم، احساس دیوانه شدن می کنم.
۱۳- از این که تنها بخوابم می ترسم.
۱۴- همیشه نگران اینم که به اندازه بقیه خوب باشم.
۱۵- وقتی که وحشت زده می شوم، احساس می کنم اشياء اطرافم واقعی نیستند.
۱۶- همیشه از این که اتفاق بدی برای والدینم بیفتد کابوس می بینم.
۱۷- از این که به مدرسه برم احساس خوبی ندارم.
۱۸ - وقتی که وحشت زده می شوم قلبم تند تند می زند.
۱۹ - من دچار لرزش می شوم.
۲۰- همیشه از این که اتفاق بدی برایم بیفتاد کابوس می بینم.
۲۱- من همیشه نگران تمام وسایلم هستم.
۲۲- وقتی که وحشت زده می شوم، خیلی عرق می کنم.
۲۴- من بدون هیچ دلیلی وحشت زده می شوم.
۲۵- از این که تنها در یک خانه بمانم می ترسم.
۲۶- صحبت کردن با افرادی که خوب نمی شناسم برای من سخت است.
۲۷- وقتی که وحشت زده می شوم احساس خفگی می کنم.
۲۸- اطرافیانم به من می گویند بیش از حد نگرانم.
۲۹- دوست ندارم از خانواده ام دور باشم.
۳۰- از این که حملات عصبی یا اضطرابی داشته باشم می ترسم.
۳۱- از این که ممکن است اتفاق بدی برای والدینم بیفتد نگرانم.
۳۲- هنگامی که با افرادی که خوب نمی شناسم باشم احساس خجالت می کنم.
۳۳- از این که چه اتفاقی ممکن است در آینده بیفتد احساس نگرانی می کنم.
۳۴- وقتی که وحشت زده می شوم احساس حالت تهوع به من دست می دهد.
۳۵- همیشه از این که چقدر کارها رو خوب انجام می دهم نگرانم.
۳۶- از رفتن به مدرسه می ترسم.
۳۷- در مورد چیزهایی که قبلا اتفاق افتاده اند، احساس نگرانی دارم.
۳۸- وقتی که وحشت زده می شوم سرگیجه می گیرم.
۳۹- وقتی که با بچه های دیگر هستم و مجبورم جلوی چشمان آنها کاری انجام دهم؛ عصبی می شوم(به عنوان مثال با صدای بلنده کتاب بخوانم، حرف بزنم، بازی کنم یا ورزش کنم).
۴۰- وقتی که به مهمانی یا جایی که گروهی از افراد غریبه در آن هستند می روم عصبی می شوم.
گروه تخصصی و فوق تخصصی مغز، اعصاب و روان دکتر پورنامداری
پرسشنامه تشخیص اختلالات مرتبط با اضطراب کودکان
