درمان افسردگی مقاوم به درمان با TMS؛ اثربخشی، تعداد جلسات و عوارض

افسردگی مقاوم به درمان چیست؟

افسردگی مقاوم به درمان یا Treatment-Resistant Depression به وضعیتی گفته می‌شود که علائم افسردگی، با وجود دریافت درمان‌های مناسب، به اندازه کافی کاهش پیدا نمی‌کنند یا پس از بهبود نسبی دوباره بازمی‌گردند. درمان‌های قبلی ممکن است شامل داروهای ضدافسردگی، روان‌درمانی یا ترکیبی از این روش‌ها باشند.

مقاوم‌بودن افسردگی به معنای درمان‌ناپذیری، ضعف اراده یا همکاری‌نکردن فرد نیست. افسردگی اختلالی پیچیده است و عوامل زیستی، روان‌شناختی، جسمی و اجتماعی می‌توانند بر روند درمان اثر بگذارند. همچنین پاسخ افراد به یک روش درمانی یکسان نیست.

در منابع جدید، اصطلاح افسردگی دشوار برای درمان نیز به کار می‌رود. این مفهوم گسترده‌تر از افسردگی مقاوم است و شرایطی مانند پاسخ ناقص به درمان، عودهای مکرر، تحمل‌نکردن عوارض دارو یا باقی‌ماندن اختلال قابل‌توجه در عملکرد را نیز دربرمی‌گیرد.

چه زمانی افسردگی مقاوم به درمان تشخیص داده می‌شود؟

تشخیص افسردگی مقاوم فقط با شمردن تعداد داروهای مصرف‌شده انجام نمی‌شود. روان‌پزشک معمولاً موارد زیر را بررسی می‌کند:

• دقیق‌بودن تشخیص افسردگی؛
• دوز و مدت مصرف داروهای قبلی؛
• منظم‌بودن مصرف دارو؛
• میزان اثربخشی و عوارض درمان‌های قبلی؛
• دریافت مناسب و کافی روان‌درمانی؛
• وجود اختلال‌های هم‌زمان مانند اضطراب، دوقطبی، وسواس یا مصرف مواد؛
• مشکلات جسمی، درد مزمن یا اختلال خواب؛
• شدت علائم و میزان اختلال در عملکرد روزمره.

گاهی چیزی که مقاومت به درمان به نظر می‌رسد، به علت تشخیص ناقص، درمان ناکافی، قطع مکرر دارو یا وجود یک مشکل هم‌زمان ایجاد شده است. بنابراین پیش از انتخاب درمان جدید، ارزیابی جامع اهمیت دارد.

TMS چیست و چگونه انجام می‌شود؟

تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای مغز یا TMS روشی غیرتهاجمی برای تعدیل فعالیت نواحی مشخصی از مغز است. در این روش، یک کویل (سیم‌پیچ) مغناطیسی روی سر قرار می‌گیرد و پالس‌های مغناطیسی کنترل‌شده به نواحی مرتبط با تنظیم خلق، انگیزه و پردازش هیجان ارسال می‌شود.

TMS معمولاً:

• بدون بیهوشی انجام می‌شود؛
• به جراحی یا بستری‌شدن نیاز ندارد؛
• در حالی انجام می‌شود که فرد هوشیار است؛
• امکان بازگشت به فعالیت‌های روزمره پس از جلسه را فراهم می‌کند.

این درمان با شوک‌درمانی ECT تفاوت دارد. در ECT از جریان الکتریکی و بیهوشی استفاده می‌شود، اما TMS با میدان مغناطیسی و بدون ایجاد تشنج درمانی انجام می‌شود.

جایگاه TMS در درمان افسردگی مقاوم

TMS یکی از گزینه‌های مبتنی بر شواهد برای برخی افراد مبتلا به افسردگی اساسی است؛ به‌ویژه افرادی که از درمان‌های قبلی نتیجه کافی نگرفته‌اند یا به دلایل بالینی به گزینه‌ای غیرتهاجمی نیاز دارند.

بااین‌حال، TMS برای همه افراد مناسب نیست و نتیجه آن برای همه یکسان نخواهد بود. عواملی مانند نوع و شدت افسردگی، مدت بیماری، درمان‌های قبلی، اختلال‌های هم‌زمان، وضعیت خواب و ویژگی‌های فردی می‌توانند بر پاسخ به درمان اثر بگذارند.

هدف از TMS می‌تواند کاهش علائم، بهبود عملکرد و فراهم‌کردن امکان مشارکت بهتر در سایر بخش‌های درمان باشد. این روش نباید به‌عنوان درمان قطعی یا تضمین‌شده معرفی شود.

اثربخشی TMS در پژوهش‌ها

مطالعات بالینی و راهنماهای تخصصی نشان داده‌اند که TMS می‌تواند در بخشی از افراد مبتلا به افسردگی مقاوم، کاهش معنادار علائم ایجاد کند. میزان پاسخ و احتمال فروکش علائم، یعنی کاهش آن‌ها تا حدی که فرد دیگر معیارهای کامل افسردگی را نداشته باشد، در پژوهش‌ها متفاوت بوده است.

این تفاوت به نوع، شدت، پروتکل، محل تحریک، تعداد جلسات، شدت افسردگی، سابقه درمان و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان مربوط می‌شود. به همین دلیل، نمی‌توان یک نرخ پاسخ ثابت را به همه بیماران تعمیم داد.

در مطالعه BRIGhTMIND، روشِ نوین iTBS که با استفاده از نقشه‌برداریِ دقیقِ مغزی برای هر فرد تنظیم می‌شود، با روش معمول TMS (که برای همه یکسان است) مقایسه شد.

باید تأکید کرد که هیچ پروتکلِ واحدی وجود ندارد که برای همه بیماران «بهترین» باشد؛ چرا که پاسخ به درمان، بسته به ویژگی‌های زیستی و بالینی هر فرد متفاوت است.

در مورد پروتکل‌های فشرده (Accelerated TMS) نیز، پژوهش‌ها نشان می‌دهند که این روش عمدتاً با هدف کوتاه کردنِ بازه زمانی درمان طراحی شده تا فرد راحت‌تر بتواند در برنامه درمانی شرکت کند. با این حال، نباید این «سرعت در اجرای جلسات» را با تضمینِ بهبودِ سریع‌تر یا درمانِ کاملِ افسردگی اشتباه گرفت. کماکان پیگیری دقیقِ وضعیت بیمار پس از پایانِ دوره فشرده، بخش جدایی‌ناپذیری از مسیر درمانی است.

تعداد جلسات TMS چقدر است؟

تعداد جلسات به پروتکل انتخاب‌شده، نوع دستگاه، وضعیت بالینی فرد و پاسخ او به درمان بستگی دارد. در پروتکل‌های استاندارد، درمان معمولاً در چند هفته انجام می‌شود و فرد در روزهای کاری به مرکز مراجعه می‌کند. تعداد کل جلسات ممکن است حدود ۲۰ تا ۳۰ جلسه یا بیشتر باشد، اما برنامه درمانی باید برای هر فرد جداگانه تعیین شود.

در برخی پروتکل‌های iTBS، هر جلسه کوتاه‌تر از rTMS معمولی است. پروتکل‌های Accelerated TMS نیز چند جلسه را در یک روز یا در روزهای متوالی ارائه می‌کنند تا بخش فشرده درمان در مدت کوتاه‌تری انجام شود.

با وجود این، عبارت «پروتکل کوتاه مدت» نباید به معنای درمان کامل افسردگی در چند روز استفاده شود. این اصطلاح به زمان‌بندی فشرده جلسات اشاره دارد. پاسخ درمانی ممکن است در طول دوره یا هفته‌های بعد ظاهر شود و گاهی به جلسات ادامه‌دهنده یا نگهدارنده نیاز است.

همچنین باید میان شواهد پژوهشی، استفاده بالینی و تأییدیه رگولاتوری تفاوت گذاشت. تأیید FDA به دستگاه، کویل، اندیکاسیون و پارامترهای یک پروتکل مشخص مربوط است و نباید به همه انواع TMS یا تمام پروتکل‌های شتاب‌یافته تعمیم داده شود.

چه کسانی ممکن است کاندید مناسب TMS باشند؟

TMS ممکن است پس از ارزیابی روان‌پزشکی برای افرادی مطرح شود که:

• به درمان‌های دارویی مناسب پاسخ کافی نداده‌اند- پاسخ ناقص بوده یا ادامه دارودرمانی برایشان دشوار است؛
• پاسخ ناقص یا ناپایداری به درمان داشته‌اند؛
• به گزینه‌ای غیرتهاجمی و بدون بیهوشی نیاز دارند؛
• به دلایل پزشکی یا ترجیحات شخصی، درباره ادامه دارودرمانی محدودیت یا نگرانی دارند.

بااین‌حال، صرف مصرف چند دارو به‌تنهایی برای شروع TMS کافی نیست. تشخیص، شدت علائم، سابقه درمان، بیماری‌های هم‌زمان، داروهای فعلی و عوامل ایمنی باید بررسی شوند.

آیا TMS جایگزین دارو و روان‌درمانی است؟

TMS همیشه جایگزین دارو نیست. در بسیاری از موارد، می‌توان آن را در کنار دارودرمانی، روان‌درمانی، اصلاح خواب، فعالیت بدنی و پایش روان‌پزشکی به کار برد. انتخاب درمان ترکیبی یا TMS به‌تنهایی به وضعیت فرد بستگی دارد.

اگر فرد در حال مصرف داروی ضدافسردگی یا سایر داروهای روان‌پزشکی باشد، نباید آن‌ها را خودسرانه قطع یا کم کند. تغییر دوز، قطع تدریجی یا ادامه دارو باید با تصمیم روان‌پزشک انجام شود؛ زیرا قطع ناگهانی برخی داروها می‌تواند باعث بروز عوارض قطع یا بازگشت علائم شود.

عوارض و ایمنی TMS

TMS در صورت انتخاب و اجرای صحیح، عموماً روش قابل‌تحملی است. عوارض شایع‌تر عبارت‌اند از:

• احساس فشار یا ناراحتی در پوست سر؛
• سردرد خفیف پس از جلسه؛
• انقباض موقت عضلات صورت یا فک؛
• احساس سبکی سر یا ناراحتی گذرا.

این عوارض معمولاً کوتاه‌مدت‌اند و با تنظیم شدت تحریک یا سازگارشدن فرد با جلسات کاهش پیدا می‌کنند. برخلاف داروهای ضدافسردگی، TMS وارد جریان خون نمی‌شود؛ بنابراین عوارض سیستمیک دارویی مانند افزایش وزن یا اختلال عملکرد جنسی، عارضه مستقیم معمول TMS محسوب نمی‌شوند. البته ممکن است فرد هم‌زمان دارو مصرف کند و عوارض مربوط به دارو همچنان وجود داشته باشد.

تشنج عارضه‌ای نادر است، اما احتمال آن صفر نیست. به همین دلیل، پیش از شروع درمان باید سابقه تشنج، بیماری‌های عصبی، داروهای مصرفی، اختلال خواب و سایر عوامل مؤثر بر آستانه تشنج بررسی شود.

غربالگری ایمنی همچنین باید شامل بررسی وجود فلز یا تجهیزات الکترونیکی حساس به میدان مغناطیسی در سر یا نزدیک محل کویل باشد. وجود برخی ایمپلنت‌ها، محرک‌های عصبی، کلیپس‌های جراحی یا اجسام فلزی ممکن است انجام TMS را محدود یا ممنوع کند. پرکردگی‌ها و بسیاری از ایمپلنت‌های دندانی معمولاً مانع انجام TMS نیستند، اما وضعیت هر فرد باید پیش از درمان بررسی شود.

در دوران بارداری، داشتن سابقه صرع، استفاده از ضربان‌ساز قلب یا وجود تجهیزات پزشکی کاشتنی، تصمیم‌گیری به ارزیابی فردی و نظر پزشک نیاز دارد.

آیا TMS بر حافظه اثر منفی می‌گذارد؟

اختلال حافظه از عوارض شاخص TMS محسوب نمی‌شود و این روش با عوارض شناختی احتمالی ECT تفاوت دارد. با کاهش علائم افسردگی، برخی افراد بهبود تمرکز، انرژی و عملکرد شناختی را تجربه می‌کنند؛ اما هر تغییر شناختی باید در چارچوب وضعیت بالینی و داروهای مصرفی فرد ارزیابی شود.

تصمیم‌گیری برای شروع TMS

پیش از شروع درمان TMS، این موارد باید توسط روانپزشک بررسی شود:

• سابقه داروها و روان‌درمانی‌های قبلی؛
• میزان پاسخ یا عوارض درمان‌های گذشته؛
• بیماری‌های جسمی و روان‌پزشکی هم‌زمان؛
• داروهای فعلی؛
• وجود فلز یا تجهیزات پزشکی کاشتنی؛
• مناسب‌ترین نوع پروتکل و تعداد جلسات؛
• احتمال نیاز به درمان ادامه‌دهنده یا نگهدارنده.

جمع‌بندی

افسردگی مقاوم به درمان به معنای پایان مسیر درمان نیست. TMS برای برخی افراد مبتلا به افسردگی اساسی که پاسخ کافی به درمان‌های قبلی نداشته‌اند، می‌تواند گزینه‌ای علمی، غیرتهاجمی و قابل‌بررسی باشد.

TMS ممکن است به‌تنهایی یا در کنار دارو و روان‌درمانی استفاده شود، اما پاسخ به آن برای همه افراد یکسان نیست. همچنین پروتکل‌های شتاب‌یافته، از جمله برنامه‌های فشرده چندروزه، به معنای تضمین بهبود کامل در مدت کوتاه نیستند.

انتخاب TMS باید پس از ارزیابی تخصصی، بررسی ایمنی، توضیح مزایا و محدودیت‌ها و تصمیم‌گیری مشترک میان فرد و روان‌پزشک انجام شود. این مقاله جایگزین تشخیص یا درمان پزشکی نیست. در صورت وجود افکار خودکشی یا خطر آسیب به خود، مراجعه فوری به اورژانس یا دریافت کمک تخصصی ضروری است.

منابع

1. Milev RV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 clinical guideline for the management of adults with major depressive disorder. Can J Psychiatry. 2023;68(10):734-758.
2. Cole EJ, et al. A personalized, accelerated, and connectivity-guided TMS treatment for major depressive disorder. Nat Med. 2024;30(1):145-156.
3. Rossi S, et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2025;170:1-30.
4. George MS, et al. Updated guidelines for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in treatment-resistant depression. Brain Stimul. 2026;19(1):15-28.