اختلالات وسواسی و جبری

اختلال وسواسی – جبری و اختلالات مرتبط :

طبقه­‌ی تشخیصی اختلال وسواسی و اختلالات مرتبط شامل عناوین زیر می‌باشند :

۱- اختلال وسواسی/ جبری (OCD)

۲- اختلال بدریخت انگاری بدن

۳- اختلال ذخیره‌سازی (احتکار)

۴- اختلال کندن مو (تریکوتیلومانیا)

۵- اختلال کندن پوست

۶- اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط ناشی از مواد/ دارو

۷- اختلال وسواسی / جبری و اختلالات مرتبط ناشی از بیماری طبی

۸- اختلال وسواسی جبری و اختلالات معین دیگر

۹- اختلال وسواسی جبری و اختلالات نامعین

اختلال وسواسی ـ جبری :

ملاک‌های تشخیصی :

– وجود وسواس‌های فکری یا عملی یا هر دو . وسواس‌های فکری در موارد یک و دو تعریف شده‌اند :

۱- افکار، تمایلات یا تصورات راجعه و پایداری که در دوره‌ای از اختلال، به شکل مزاحم و ناخواسته تجربه شده و در اکثر افراد موجب اضطراب یا ناراحتی عمده گردند.

۲- فرد تلاش می‌کند این افکار، تمایلات یا تصورات را ندیده گرفته یا سرکوب کند یا با پرداختن به افکار یا فعالیت‌های دیگر (مثل انجام یک وسواس عملی)، خنثی سازد.

وسواس‌های عملی در موارد یک و دو تعریف شده‌اند :

۱- رفتارهای تکراری ( نظیر شستن دست، رعایت نظم و ترتیب، وارسی کردن) یا فعالیت‌های ذهنی (نظیر دعا کردن، شمردن، تکرار آهسته‌ی کلمات در سکوت) که فرد احساس می‌کند مجبور به اجرای آن‌ها در پاسخ به یک وسواس فکری و یا بر طبق قوانینی که باید دقیقا انجام شوند.

۲- این اعمال یا فعالیت‌های ذهنی با هدف پیشگیری یا کاهش اضطراب یا ناراحتی و یا جلوگیری از بعضی رویدادها و وضعیت های هراس آور صورت می پذیرند، با این وجود اعمال و فعالیت‌های ذهنی مذکور رابطه‌ی واقع گرایانه‌ای با آن‌چه که قرار بوده خنثی یا جلوگیری شوند ندارند یا به وضوح افراطی‌اند.

توجه : کودکان ممکن است قادر به ابراز اهداف این اعمال یا فعالیت‌های ذهنی نباشند.

– وسواس‌های فکری یا عملی، وقت گیرند (بیش از یک ساعت در روز ) یا موجب ناراحتی قابل توجه یا اختلال در کارکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی می‌شوند.

– علائم وسواسی/ جبری را نمی‌توان به تاثیرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل داروی سوء مصرف، یک داروی تجویز شده) یا بیماری طبی نسبت داد.

– علائم اختلال را نتوان با علائم یک اختلال روانی، بهتر توجیه کرد (نظیر نگرانی شدیدی که در اختلال اضطرابی فراگیر دیده می‌شود، اشتغال ذهنی یا ظاهر بدن، بدان گونه که در اختلال بدریخت‌انگاری بدن وجود دارد، اشکال در دور ریختن یا جداشدن از متعلقات که در اختلال احتکار دیده می‌شود، کندن مو که در تریکوتیلومانیا مشاهده می‌گردد، خراش دادن پوست که در اختلال کندن پوست مشاهده می‌گردد، رفتار قالبی که در اختلال رفتار قالبی وجود دارد، رفتارهای آیین‌مند مربوط به خوردن که در اختلالات خوردن مشاهده می‌شود، مشغولیت ذهنی با مواد یا قماربازی که در اختلالات مرتبط با مواد و اختلالات اعتیادی وجود دارد، مشغولیت ذهنی در مورد ابتلای به یک بیماری که به اختلال اضطراب بیماری مربوط است، تمایلات یا خیال‌پردازی‌های جنسی که در پارافیلیاها وجود دارد، تکانه‌هایی که در اختلال رفتار ایذایی، کنترل تکانه و اختلال سلوک وجود دارند، نشخوارهای ذهنی احساس گناه که در اختلال افسردگی اساسی غالب‌اند، کاشته شدن فکر یا مشغولیت‌های ذهنی هذیانی که در طیف اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان پریشانه وجود دارد یا الگوی رفتاری تکراری که در اختلال طیف درخودماندگی مشاهده می‌شوند.

مشخص کنید اگر :

همراه با بینش خوب یا کافی : شخص می‌داند که باورهای اختلال وسواسی/ جبری قطعا یا احتمالا صحیح نیستند یا ممکن است صحیح باشند یا نباشند.

همراه با بینش کم : شخص فکر می‌کند که باورهای اختلال وسواسی/ جبری احتمالا واقعی هستند.

فقدان بینش/ باور هذیانی : شخص کاملا باور دارد که افکار اختلال وسواسی/ جبری‌اش واقعیت دارند.

مشخص کنید اگر :

مرتبط با تیک : فرد در حال حاضر یک اختلال تیک یا سابقه‌ی آن را دارد.

اختلال بدریخت‌انگاری بدن :

– مشغولیت ذهنی با یک یا چند نقص یا عیب تصوری در ظاهر جسمی که قابل مشاهده نیستند یا از نظر دیگران بی‌اهمیت‌اند.

– در مرحله‌ای از سیر این اختلال، فرد رفتارهای تکراری (مثل وارسی خود در آینه، آرایش مفرط، خراشیدن پوست، اطمینان خاطرجویی از دیگران) یا فعالیت‌های ذهنی (مثل مقایسه ظاهر خود با دیگران) در واکنش به دلواپسی‌های مربوط به ظاهر را انجام می‌دهد.

– این مشغولیت ذهنی از لحاظ بالینی، ناراحتی یا اختلال عمده در کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه های مهم کارکردی ایجاد می‌کند.

– مشغولیت ذهنی در مورد ظاهر خود را نمی‌توان با نگرانی‌هایی در مورد چربی یا وزن بدن در افرادی که علائمشان با ملاک‌های تشخیصی یک اختلال خوردن تناسب دارد، توجیه کرد.

مشخص کنید اگر :

با بد شکل‌انگاری عضلانی : فرد با این عقیده مشغولیت ذهنی دارد که ساختمان بدنی‌اش بسیار نحیف است یا عضله‌ی کافی ندارد. این مشخصه حتی اگر فرد با سایر نواحی بدنش هم مشغولیت ذهنی دارد، که اغلب چنین است، به کار می‌رود.

مشخص کنید اگر :

تعیین درجه بینش در مورد باورهای اختلال بدریخت انگاری بدن (مثل: من زشت به نظر می‌رسم یا من بدشکل به نظر می‌رسم.)

با بینش خوب : شخص می‌داند که افکار اختلال بدریخت‌انگاری بدن قطعا یا احتمالا صحیح نیستند یا ممکن است صحیح باشند یا نباشند.

با بینش کم : شخص فکر می‌کند که اختلال بدریخت‌انگاری بدن احتمالا صحیح است.

فقدان بینش/ باورهای هذیانی : شخص کاملا متقاعد شده که افکار بدریخت‌انگاری بدن درست هستند.

اختلال ذخیره‌سازی (احتکار) :

– اشکال پایدار در دور ریختن یا جدا شدن از متعلقات خود صرف نظر از ارزش واقعی آن‌ها.

– این اشکال ناشی از احساس نیاز به نگهداری اقلام مزبور و احساس ناراحتی از دور ریختن آن‌هاست.

– اشکال در دور ریختن اموال، منجر به گرداوری وسایلی می‌شود که سبب تراکم و شلوغی در محل زندگی شده و اساسا آن را بلااستفاده می‌سازد. در صورتی که محل زندگی شلوغ نشود فقط به خاطر مداخلات سایرین (مثل افراد خانواده، نظافتچی‌ها، مراجع قدرت) است.

– ذخیره‌سازی منجر به ناراحتی عمده‌ی بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی می‌شود (از جمله حفظ یک محیط امن برای خود و دیگران).

– ذخیره‌سازی قابل انتساب به علل طبی (مثل ضایعه مغزی، بیماری عروقی مغز، سندرم پرادرویلی) نیست.

– علائم یک اختلال روانی دیگر، توضیح بهتری برای ذخیره‌سازی نیست (مثل وسواس‌ها در اختلال وسواسی – جبری، کاهش انرژی در اختلال افسردگی اساسی، هذیان‌ها در اسکیزوفرنیا و سایر اختلالات روان‌پریشانه، نقایص شناختی در اختلالات عصبی- شناختی، محدودیت علائق در اختلالات طیف درخودماندگی.

مشخص کنید اگر :

با جمع­آوری مفرط : اگر اشکال در دور ریختن، همراه با جمع‌آوری مفرط اشیایی است که مورد نیاز نیستند یا محلی برای آن­ها وجود ندارد.

همراه با بینش خوب : فرد اذعان دارد که افکار و اعمال مربوط به ذخیره‌سازی (به خاطر اشکال در دور ریختن اشیاء، جمع­آوری یا تهیه مفرط) مشکل­زاست.

همراه با بینش کم : فرد اکثرا عقیده دارد که افکار و اعمال مربوط به ذخیره­سازی (به خاطر اشکال در دور ریختن اشیا یا جمع­آوری یا تهیه­ی مفرط) علی رغم وجود شواهد مشکل­زا نیست.

همراه با فقدان بینش / باورهای مذهبی : فرد کاملا معتقد است که افکار و اعمال مربوط به ذخیره­سازی ( به خاطر اشکال در دور ریختن اشیاء، یا جمع­آوری یا تهیه مفرط) علی­رغم وجود شواهد، مشکل­زا نیست.

اختلال کندن مو (تریکوتیلومانیا) :

– کندن مکرر موی موی خود که سبب از دست دادن موها می‌شود.

– اقدام‌های مکرر برای کاهش یا توقف کندن مو

– کندن مو سبب ناراحتی بالینی قابل ملاحظه یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی می‌شود.

– کندن مو یا از دست دادن مو را نتوان به اختلال طبی دیگر (مثل یک بیماری پوستی ) نسبت داد.

– علائم یک بیماری روانی دیگر (مثل تلاش‌هایی در جهت اصلاح یک نقص خیالی یا عیب در ظاهر در اختلال بدریخت‌انگاری بدن) توضیح بهتری برای کندن مو نیست.

اختلال کندن پوست (خراشیدن پوست) :

– خراشیدن مکرر پوست که منجر به ضایعات پوستی می‌شود.

– اقدام‌های مکرر برای کاهش یا توقف خراشیدن‌ها

– خراشیدن پوست منجر به ناراحتی قابل توجه بالینی یا فات عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های

مهم عملکردی می‌شود.

– خراشیدن پوست را نتوان به اثرات فیزیولوژیک یک ماده ( مثل کوکائین) یا بیماری طبی دیگر (مثل گال) نسبت داد.

– خراشیدن پوست را نتوان علامتی از بیماری روانی دیگر دانست. (مثل هذیان‌ها، یا توهمات لامسه در یک اختلال روان‌پریشانه، اقدام برای اصلاح یک نقص یا عیب خیالی در ظاهر بدن در اختلال بدریخت‌انگاری بدن، حرکات قالبی در اختلالات حرکت قالبی یا اقدام برای آسیب به خود در خودزنی‌های بدون قصد خودکشی).

اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط ناشی از مواد/ دارو :

– وسواس‌های فکری و عملی، خراشیدن پوست، کندن مو، سایر رفتارهای تکراری متمرکز بر بدن یا سایر علائمی که مشخصه‌ی اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط است، در نمای بالینی برجسته است.

– شواهدی از شرح حال، معاینه بالینی یا یافته‌های آزمایشگاهی در تائید موارد یک و دو :

۱- علائم طبقه‌ی تشخیصی اختلال وسواسی و اختلالات مرتبط در طی یا با فاصله‌ی کوتاهی پس از مصرف یا ترک مواد یا بعد از تجویز یک دارو رخ دهند.

۲- ماده/ داروی موردنظر قادر به ایجاد علائم اختلال وسواسی و سایر اختلالات مرتبط باشد.

– اختلال را نتوان با یک اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط دیگر به جز ناشی از مواد/ دارو، توضیح داد. چنین مدرکی از اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط مستقل از مواد/ دارو می‌تواند شامل موارد زیر باشد :

– اختلال، منحصر به دوره‌ی دلیریوم نباشد.

– اختلال سبب ناراحتی عمده بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی شود.

اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط ناشی از یک بیماری طبی دیگر :

– وجود وسواس‌های فکری، وسواس‌های عملی، مشغولیت ذهنی با ظاهر، ذخیره‌سازی، خراشیدن پوست، کندن مو، سایر رفتارهای تکراری متمرکز بر بدن یا سایر علائم مشخصه‌ی اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط در نمای بالینی.

– وجود شواهدی از تاریخچه، معاینه‌ی فیزیکی یا یافته‌های آزمایشگاهی مبنی بر آن که اختلال، نتیجه اثر مستقیم فیزیوپاتولوژیک یک بیماری طبی است.

– اختلال را نتوان با بیماری روانی دیگری بهتر توجیه کرد.

– اختلال منحصر به دوره دلیریوم نباشد.

– این اختلال سبب ناراحتی قابل توجه بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی شود.

مشخص کنید اگر :

با علائم شبیه اختلال وسواسی/ جبری : اگر علائم شبیه اختلال وسواسی/ جبری، نمای غالب بالینی است.

با مشغولیت ذهنی نسبت به ظاهر خود : اگر مشغولیت ذهنی با نقایص یا عیوب خیالی در ظاهر خود، نمای غالب بیماری است.

با علائم ذخیره‌سازی : اگر ذخیره‌سازی، نمای غالب بیماری است.

با علائم کندن مو : اگر کندن مو، نمای غالب بیماری است.

با علائم خراشیدن پوست (کندن پوست) : اگر خراشیدن پوست، نمای قالب بیماری است.

سایر اختلالات وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط معین :

این طبقه شامل تظاهراتی است که در آن، علائم مشخصه‌ی یک اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات بالینی که ناراحتی عمده‌ی بالینی یا افت عملکردهای شغلی، اجتماعی یا سایر حوزه‌های مهم عملکردی ایجاد کرده، نمای غالب اختلال است ولی ملاک‌های کامل هیچ‌یک از طبقات تشخیصی اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط را ندارد. طبقه‌ی سایر اختلالات وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط معین در مواردی به کار می‌رود که تصمیم بالینگر بر آن است که دلیل اختصاصی این که تظاهرات بیماری با هیچ‌یک از اختلالات وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط تطابق ندارد را بیان کند. این کار با ثبت سایر اختلالات وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط معین و سپس ذکر عامل مشخص آن (مثل اختلال رفتار تکراری متمرکز بر بدن) انجام می‌شود.

نمونه‌هایی از تظاهراتی که می‌توانند به عنوان سایر اختلالات معین تعیین شوند، از این قرارند :

۱- اختلال شبه بدریخت‌انگاری بدن همراه با عیوب واقعی : این اختلال مشابه اختلال بدریخت‌انگاری بدن است، جز آن که نقایص یا عیوبی در ظاهر فیزیکی وجود دارند که به وضوح از طرف دیگران قابل رویت است (یعنی محسوس‌تر از آن هستند که مورد بی‌اعتنایی قرار گیرند). در چنین مواردی، مشغولیت ذهنی با آن عیوب، به وضوح افراطی هستند و سبب آشفتگی یا ناراحتی قابل توجه در فرد می‌شود.

۲- اختلال شبه بدریخت‌انگاری بدن بدون رفتارهای تکراری : تظاهرات معرف اختلال بدریخت‌انگاری بدن هستند به جز آن که فرد، رفتارها یا فعالیت ذهنی تکراری در واکنش به نگرانی‌هایش در مورد ظاهر خود ندارد.

۳- اختلال رفتار تکراری متمرکز بر بدن : این اختلال با رفتارهای تکراری متمرکز بر بدن (مثل ناخن جویدن، گاز گرفتن لب، جویدن گونه) و اقدام‌های متعدد برای کاهش یا توقف این رفتارها مشخص می شود. این علائم سبب ناراحتی عمده بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی و سایر حوزه‌های مهم کارکردی

می‌شود و قابل توضیح با تریکوتیلومانیا (اختلال کندن مو)، اختلال کندن پوست، اختلال حرکات قالبی یا آسیب به خود بدون قصد خودکشی نمی‌باشد.

۴- حسادت وسواسی : این اختلال با مشغولیت ذهنی غیرهذیانی یا بی‌وفایی تخیلی شریک زندگی مشخص می‌شود. مشغولیت‌های ذهنی می‌توانند منجر به رفتارها یا فعالیت‌های ذهنی در واکنش به نگرانی‌ها در مورد بی‌وفایی شوند، سبب ناراحتی عمده بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی گردند. بیماری روانی دیگری مثل اختلال هذیانی نوع حسادت بیمارگونه یا اختلال شخصیت پارانوئید توضیح بهتری برای این علائم نیستند.

۵- شوبو- کیوفو : گونه‌ای از تای جین کیوفوشو است که با اختلال بدریخت‌انگاری بدن مشابهت دارد و با ترس بارز از داشتن نقص جسمی مشخص می‌شود.

۶- جی کوشو- کیوفو : گونه ای از تای جین کیوفوشو است که وجه مشخصه آن عبارت است از ترس از داشتن بوی نامطبوع بدن ( و سندرم انتشار بو نامیده می‌شود).

اختلالات نامعین وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط :

این طبقه شامل تظاهراتی است که در آن، علائم مشخصه‌ی یک اختلال وسواسی- جبری و اختلال مرتبط هستند که سبب ایجاد ناراحتی عمده بالینی یا آسیب عملکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم کارکردی می‌شوند ولی واجد ملاک‌های کامل هیچ یک از اختلالات مندرج در طبقه تشخیصی اختلال وسواسی- جبری و اختلالات مرتبط نیستند. طبقه اختلال نامعین وسواسی- جبری و اختلالات مرتبط در مواردی به کار می‌رود که بالینگر قصد ندارد دلیل آن که چرا ملاک‌ها مطابق یک اختلال وسواسی/ جبری و اختلالات مرتبط نیست را مشخص کند و شامل تظاهراتی است که در مورد آن‌ها اطلاعات کافی برای یک تشخیص اختصاصی‌تر وجود ندارد(راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی، DSM- 5 ).

شیوع : نرخ‌های شیوع اختلال وسواسی/ جبری نسبتا یکنواخت و بدون تناقض هستند و تخمین زده می شود که نرخ شیوع تمام عمری در مردم عادی جامعه دو تا سه درصد است. برخی محققان تخمین می‌زنند که در جمعیت بالینی سرپایی نرخ شیوع حدود ده درصد است. این ارقام اختلال وسواسی/ جبری را به چهارمین اختلال روانی از لحاظ شیوع بعد از فوبیاها، اختلالات مرتبط با مواد و اختلال افسردگی عمده تبدیل کرده است. مطالعات همه‌گیر شناختی در اروپا، آسیا و افریقا این نرخ شیوع را در سایر فرهنگ‌ها و کشورها تائید کرده‌اند. در بزرگسالان، احتمال ابتلای زنان و مردان یکسان است، اما در نوجوانان، نرخ شیوع در پسران بیشتر از دختران است. شروع این اختلال می‌تواند در نوجوانی یا کودکی باشد، در بعضی موارد، سن شروع در دو سالگی نیز مشاهده شده است. احتمال ابتلا در مجردها بیشتر از متاهل‌هاست، هر چند این آمار ممکن است منعکس کننده‌ی این موضوع باشد که افراد مبتلا به این اختلال معمولا نمی‌توانند روابط میان‌فردی طولانی­مدت داشته باشند.

سبب‌شناسی :

عوامل بیولوژیک (انتقال‌دهنده‌های عصبی سروتونین و به طور کمتر نوراپی‌نفرین) می‌توانند در بروز این اختلال موثر باشند. سیستم ایمنی عصبی (بعضی محققان معتقدند که بین عفونت استرپتوکوکی و اختلال وسواسی/ جبری رابطه‌ی خاصی برقرار است.)

در تصویربرداری از مغز بیماران مبتلا به اختلال وسواسی/ جبری نشان داده شده است که در مدارهای عصبی بین کرتکس اوربیتوفرانتال، کودیت و تالاموس نقص عملکردی وجود دارد. همچنین در لوب‌های پیشانی، عقده‌های پایه (مخصوصا در کودیت) و قسمت حلقوی سینگولوم افزایش فعالیت ( مثلا : افزایش متابولیسم و جریان خون) مشاهده شده است.

نقش ژن‌ها : اطلاعات موجود درباره‌ی این اختلال این فرضیه را تائید می‌کنند که یک عنصر ژنتیک قابل توجه دارد. احتمال ابتلای خویشاوندان افراد مبتلا به اختلال وسواسی/ جبری، سه تا پنج برابر بیشتر از احتمال آن در خویشاوندان افراد سالم است و این موضوع تقریبا در همه مطالعات مشاهده می‌شود.

همچنین بین بعضی موارد اختلال وسواسی/ جبری و بعضی انواع اختلالات تیک (مثلا اختلال تورت و تیک های حرکتی مزمن ) احتمالا رابطه وجود دارد(خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک).

درمان :

دارو‌درمانی، روان‌درمانی، استفاده از ECT ، جراحی روانی (سینگولوتومی)، تحریک مغزی عمیق(DBS) و

تحریک مغناطیسی مکرر مغز (rtms) از جمله درمان‌های موثر در طبقه‌ی تشخیصی وسواس‌ها می‌باشد.

    منابع :

Fitzsimmons, S. M., van der Werf, Y. D., van Campen, A. D., Arns, M., Sack, A. T., Hoogendoorn, A. W., … & van den Heuvel, O. A. (2022). Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and pairwise/network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 302, 302-312.

Fitzgerald, P. B., & Daskalakis, Z. J. (2022). The Use of rTMS in Other Psychiatric Disorders. In rTMS Treatment for Depression: A Practical Guide (pp. 169-187). Cham: Springer International Publishing.

 – راهنمای تشخیصی و آماری اختلال­های روانی(ویرایش پنجم)، رضاعی و همکاران (1393). 

– خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک، بنجامین سادوک، ویرجینیا سادوک و پدرو روئیز، ترجمه : گنجی.