اختلالات دفعی همه دربرگیرنده‌ی دفع نامناسب ادرار یا مدفوع هستند و غالبا ابتدا در کودکی یا نوجوانی تشخیص داده می‌شوند. این اختلال‌ها شامل بی‌اختیاری ادرار یعنی تخلیه‌ی مکرر ادرار در مکان‌های نامناسب، و بی‌اختیاری مدفوع، یعنی مدفوع کردن مکرر در مکان‌های نامناسب است. برای افتراق تخلیه‌ی شبانه از روزانه (یعنی در ساعات بیداری)، زیرنوع‌هایی مشخص شده است. گرچه برای تشخیص هر دو اختلال دامنه‌ی سنی وجود دارد، اما اساس آن بر سن رشدی و نه صرفا سن تقویمی استوار است. هر دو اختلال ممکن است ارادی یا غیرارادی باشند. گرچه این اختلال‌ها معمولا جداگانه روی می‌دهند، بروز همزمان هم ممکن است مشاهده شود.

بی‌اختیاری ادرار :

– تخلیه‌ی مکرر ادرار در بستر یا لباس، خواه ارادی یا غیرارادی.

– این رفتار از نظر بالینی برجسته است و نمود آن یا با فراوانی دستکم دوبار در هفته به مدت سه ماه متوالی یا وجود ناراحتی چشمگیر یا نقص در کارکرد اجتماعی، تحصیلی (شغلی) یا دیگر حوزه‌های کارکردی مهم مشخص می‌شود.

– سن تقویمی دستکم پنج سال (یا معادل سطح رشدی آن) است.

– این رفتار مربوط به تاثیرات فیزیولوژیک یک ماده (مانند یک داروی مسهل، یک داروی ضد روانپریشی) یا یک بیماری طبی دیگر (دیابت، اسپاینابیفیدا، یک اختلال تشنجی) نیست.

مشخص کنید اگر :

فقط شبانه : تخلیه‌ی ادرار فقط در طول خواب شبانه

فقط روزانه : تخلیه‌ی ادرار در طول ساعت‌های بیداری

شبانه و روزانه : ترکیبی از دو زیرنوع بالا.

آسیب‌شناسی و بررسی آزمایشگاهی :

هیچ یافته‌ی آزمایشگاهی خاصی برای این اختلال تشخیصی تلقی نمی‌شود، ولی بالینگران باید عوامل عضوی نظیر عفونت‌های دستگاه ادراری مستعدکننده بی‌اختیاری ادرار را رد کنند. ناهنجاری‌های انسدادی ساختمانی ممکن است در سه درصد کودکان مبتلا یافت شود. مطالعات پیچیده‌ی رادیوگرافی معمولا در موارد ساده‌ی بی‌اختیاری ادرار که با علایم عفونت‌های مکرر یا مشکلات طبی دیگر همراه نیستند به تعویق انداخته می‌شوند. خطر بروز ADHD در کودکان دچار بی‌اختیاری ادرار بیش از جمعیت عمومی است. احتمال ابتلای همزمان این کودکان به بی‌اختیاری مدفوع نیز بیشتر از سایر کودکان است.

شیوع :

شیوع بی‌اختیاری ادرار در کودکان پنج ساله پنج تا ده درصد، در کودکان نه تا ده ساله ۵/۱ تا ۵ درصد و در نوجوانان پانزده ساله و بالاتر حدود یک درصد است. شیوع این اختلال با افزایش سن کاهش می‌یابد. بی‌اختیاری ادرار شبانه و روزانه در پسران شایع‌تر است.

سیر و پیش‌آگهی :

بی‌اختیاری ادرار معمولا خودبه‌خود برطرف می‌شود و کودکان ممکن است فروکش خودبه‌خودی را تجربه کنند. در اکثر کودکان مبتلا با کسب کنترل، عزت‌نفس و اعتماد اجتماعی آن‌ها بهبود می‌یابد.

درمان :

قدم اول در هر برنامه‌ی درمانی مرور آموزش‌های آداب مناسب توالت رفتن است. جدول ستاره با موفقیت زیادی همراه است. سایر فنون سودمند عبارتند از : محدودکردن مایعات قبل از خواب و بیدارکردن شبانه‌ی

کودک برای آموزش دفع ادرار، استفاده از دستگاه هشدار، رفتاردرمانی، درمان دارویی.

بی‌اختیاری مدفوع :

– دفع مکرر مدفوع در مکان‌های نامناسب (مانند لباس، کف زمین) خواه ارادی یا غیرارادی.

– این رویداد دستکم یکبار در هر ماه و به مدت دستکم سه ماه روی دهد.

– سن تقویمی دستکم چهار سال (یا معادل سطح رشدی آن است).

– این رفتار به تاثیرات فیزیولوژیک یک ماده (مانند ملین‌ها) یا یک بیماری طبی دیگر به استثنای یک مکانیسم مرتبط با یبوست قابل اسناد نباشد.

مشخص کنید اگر :

همراه با یبوست و بی‌اختیاری سرریزی : بر اساس آزمایش جسمانی یا شرح حال شواهدی از یبوست وجود دارد.

بدون یبوست و بی‌اختیاری سرریزی : بر اساس آزمایش جسمانی یا شرح حال شواهدی از یبوست وجود ندارد.

سایر اختلالات دفعی معین :

این طبقه در مواردی به کار می‌رود که در آن علایم مشخصه‌ی یک اختلال دفعی از نظر بالینی باعث ناراحتی چشمگیر یا افت کارکردهای اجتماعی، شغلی یا دیگر حوزه‌های کارکردی مهم شده است اما ملاک‌های کامل هر نوع اختلالی در طبقه‌ی تشخیصی اختلالات دفعی را برآورده نمی‌کند. طبقه‌ی سایر اختلالات دفعی معین در موقعیت‌هایی به کار می‌رود که بالینگر تصمیم می‌گیرد که دلیل خاصی ارائه کند که بر اساس آن فرد ملاک‌های هیچ اختلال دفعی خاصی را برآورده نمی‌کند. این کار با ثبت سایر اختلالات دفعی معین و به دنبال آن دلیل اختصاصی مربوطه (مانند فراوانی اندک بی‌اختیاری ادرار انجام می‌شود.

اختلال دفعی نامعین :

این طبقه در مواردی به کار می‌رود که در آن علایم مشخصه‌ی یک اختلال دفعی وجود دارد که از نظر بالینی باعث ناراحتی چشمگیر یا افت کارکردهای اجتماعی، شغلی یا دیگر حوزه‌های کارکردی مهم شده است اما ملاک‌های کامل هر نوع اختلالی در طبقه‌ی تشخیصی اختلالات دفعی را برآورده نمی‌کند. طبقه‌ی اختلال دفعی نامعین در موقعیت‌هایی به کار می‌رود که بالینگر تصمیم می‌گیرد که دلیل برآورده نشدن ملاک‌های یک اختلال دفعی خاص را بیان نکند و شامل مواردی می‌شود که در آن اطلاعات کافی برای گذاشتن یک تشخیص اختصاصی‌تر وجود ندارد.

آسیب‌شناسی و بررسی آزمایشگاهی :

هر چند آزمایش خاصی برای تشخیص بی‌اختیاری مدفوع وجود ندارد. اما بالینگر پیش از گذاشتن تشخیص باید بیماری‌های داخلی نظیر بیماری هیروشپرونگ را رد کند. برای تعیین این که علت بی‌اختیاری مدفوع یبوست و بی‌اختیاری سرریزشدن است معاینه‌ی شکم ضروری است و رادیوگرافی شکمی می‌تواند در تعیین میزان یبوست موجود مفید باشد. معمولا در موارد ساده‌ی بی‌اختیاری مدفوع آزمایش‌های پیچیده‌ی تعیین نابهنجاری قوام اسفنکتر انجام نمی‌شود.

سیر و پیش‌آگهی :

فرجام بی‌اختیاری مدفوع به علت، میزان طول کشیدن علایم و مشکلات رفتاری همراه بستگی دارد. در برخی موارد، این اختلال خودبه‌خود از بین می‌رود، ولی به ندرت پس از سال‌های میانه نوجوانی نیز دوام می‌یابد. در کودکانی که عوامل فیزیولوژیک دخیل نظیر کندی حرکات معده و ناتوانی برای شل‌کردن اسفنکتر مقعدی را دارند، درمان مشکل‌تر از مواردی است که یبوست وجود دارد ولی قوام اسفنکتر طبیعی است.

بی‌اختیاری مدفوع برای اکثر مردم و از جمله اعضای خانواده مشمئزکننده است و به همین دلیل سطح تنش خانوادگی معمولا بالاست. همسالان کودک نیز نسبت به رفتارهای نامتناسب با رشد وی حساس هستند و اغلب او را طرد می‌کنند. بسیاری از این کودکان عزت‌نفس بسیار پایینی دارند و از طرد شدن مداوم از سوی دیگران آگاهند. از نظر روان‌شناختی کودک ممکن است نسبت به علایم خود بی‌تفاوت باشد و یا از این رفتار برای ابراز خشم خود استفاده کند. فرجام موارد بی‌اختیاری مدفوع تحت‌تاثیر تمایل و توانایی خانواده برای شرکت در درمان، عدم تنبیه آشکار و آگاه شدن کودک نسبت به زمان نیاز به دفع مدفوع است.

شیوع :

بی‌اختیاری مدفوع سه درصد کودکان چهار ساله و ۶/۱ درصد کودکان ده ساله را مبتلا می‌کند. میزان بروز رفتار بی‌اختیاری مدفوع به شکل بارزی با افزایش سن کاهش می‌یابد.بین سنین ده تا دوازده سالگی میزان بی‌اختیاری مدفوع در کودکان با رشد طبیعی ۷۵٪ تخمین زده می‌شود. به‌طور کلی شیوع بی‌اختیاری مدفوع در سطح جامعه بین ۸/۰ تا ۸/۷ درصد است.

درمان :

طرح درمان معمول شامل تجویز روزانه‌ی ملین‌های خوراکی در روز است و اغلب می‌توان پیش از درمان نگهدارنده‌ی ملین‌ها، تحت بیهوشی عمومی توسط جراحی مدفوع فشرده را خارج نمود. اجزای دیگر درمان عبارتند از : مداخله‌ی شناختی رفتاری مستمر، مداخله‌ی راهنمایی خانوادگی تعامل کودک/ والد، روان‌درمانی

حمایتی و فنون آرام‌سازی در درمان اضطراب و سایر عوارض اختلال نظیر عزت‌نفس پایین و انزوای اجتماعی.

منابع :

– راهنمای تشخیصی و آماری اختلال­های روانی(ویرایش پنجم)، انجمن روانپزشکی امریکا، رضاعی و همکاران (1393).

– خلاصه روان‌پزشکی کاپلان و سادوک، رابرت بولاند و همکاران، ترجمه : فرزین رضاعی و همکاران (۲۰۲۲).