اختلالات تجزیه‌ای با گسستگی و یا عدم پیوستگی هوشیاری، حافظه، هویت، هیجان، ادراک، بازنمود بدن، کنترل حرکت و رفتار مشخص می‌شود. علایم تجزیه‌ای بالقوه می‌توانند هر یک از حوزه‌های عملکرد روانشناختی را در هم بشکنند. این طبقه شامل اختلالات ذیل است :

۱- اختلال هویت تجزیه‌ای

۲- فراموشی تجزیه‌ای

۳- اختلال گسست از خویشتن/ گسست از واقعیت

۴- سایر اختلالات تجزیه‌ای معین

۵- اختلالات تجزیه‌ای نامعین

علایم تجزیه‌ای به صورت‌های زیر تجربه می‌شوند :

– مزاحمت‌های ناخواسته در آگاهی و رفتار به همراه از دست دادن پیوستگی در تجارب ذهنی (یعنی علایم تجزیه‌ای مثبت مثل چند پاره‌شدن هویت، گسست از خویشتن و گسست از واقعیت.

– ناتوانی در دسترسی به اطلاعات یا کنترل کارکردهای روانی که به طور طبیعی به سهولت قابل دسترسی یا کنترل‌اند (یعنی علایم تجزیه‌ای منفی مثل فراموشی).

اختلالات تجزیه‌ای غالبا در نتیجه‌ی ضربه روانی ایجاد می‌شوند و بسیاری از علایم از جمله پریشانی و گیجی و سردرگمی در مورد علایم و میل به مخفی نگاه داشتن آن‌ها، تحت تاثیر قرابت با صحنه است.

اختلال هویت تجزیه‌ای :

– گسستگی هویت که با دو یا چند حالت شخصیتی مجزا مشخص می‌شود که ممکن است در بعضی فرهنگ‌ها به عنوان تسخیرشدن توصیف شود. گسستگی در هویت شامل عدم پیوستگی عمده در درک شخصی خود و حس عامل بودن، همراه با تغییر عاطفه، رفتار، هوشیاری، حافظه، ادراک، شناخت و یا کارکرد حسی/ حرکتی مرتبط با آن می‌شود. این علایم و نشانه‌ها ممکن است توسط دیگران مشاهده یا توسط خود فرد گزارش شود.

– شکاف‌های راجعه در به خاطر آوردن حوادث روزانه، اطلاعات مهم شخصی و یا حوادث آسیب‌زا که با فراموشکاری عادی مطابقت ندارد.

– علایم سبب ناراحتی عمده‌ی بالینی یا افت کارکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های کارکردی می‌شود.

– این اختلال بخشی طبیعی از یک تجربه‌ی پذیرفته شده‌ی فرهنگی یا مذهبی نیست.

توجه : در کودکان، علایم را نتوان با همبازی تخیلی یا سایر بازی‌های خیالی توضیح داد.

– علایم را نتوان به اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل بیهوشی موقت یا رفتار آشفته حین مسمومیت با الکل) یا یک بیماری دیگر روانی (مثل صرع پارسیل مرکب) نسبت داد.

فراموشی تجزیه‌ای :

– ناتوانی در به خاطر آوردن اطلاعات مهم شخصی، که معمولا ماهیتی آسیب‌زا یا همراه با استرس دارند و این فراموشی متناسب با فراموشکاری معمولی نیست.

توجه : فراموشی تجزیه‌ای اغلب مشتمل بر فراموشی موضعی یا گزینشی برای حادثه یا حوادث خاص یا فراموشی فراگیر برای هویت و تاریخچه‌ی زندگی است.

– این علایم سبب ناراحتی بارز بالینی یا افت عملکرد اجتماعی، شغلی با سایر حوزه‌های مهم عملکردی می‌شود.

– اختلال قابل انتساب به اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل الکل یا سایر داروهای مورد سوء مصرف، یک داروی تجویز شده) یا بیماری نورولوژیک یا سایر بیماری‌های طبی (مثل صرع پارسیل مرکب، فراموشی یکپارچه‌ی گذرا، عواقب یک صدمه بسته به سر/ صدمه‌ی آسیب‌زای مغز، سایر بیماری‌های نورولوژیک) نباشد.

– اختلال را نتوان با اختلال هویت تجزیه‌ای، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال استرس حاد، اختلال علامت جسمی یا اختلال عصبی/ شناختی اساسی یا خفیف بهتر توضیح داد.

مشخص کنید اگر :

با گریز تجزیه‌ای : مسافرت ظاهرا هدفمند یا پرسه‌زنی بی‌هدف که همراه با فراموشی در مورد هویت و سایر اطلاعات مهم شخصی است.

اختلال گسست از خویشتن/ گسست از واقعیت :

– تجارب پایدار یا راجعه‌ی گسست از خویشتن، گسست از واقعیت یا هر دو.

۱- گسست از خویشتن : احساس غیرواقعی بودن، از خود جدا بودن یا از بیرون نظاره‌گر افکار، احساسات، حواس، بدن یا اعمال خود بودن (مثل تغییرات ادراکی، تحریف احساس زمان، احساس غیرواقعی یا بیگانه بودن، کرختی هیجانی و یا جسمی).

۲- گسست از واقعیت : احساس درک غیرواقعی بودن جهان خارج یا گسستگی از آن (مثلا افراد یا اشیای محیط غیرواقعی رویاگونه، مه گرفته، بی‌جان یا با تحریف دیداری تجربه می‌شوند).

– طی تجارب گسست از خویشتن یا گسست از واقعیت، واقعیت‌سنجی سالم باقی می‌ماند.

– علایم سبب ناراحتی عمده‌ی بالینی یا افت عملکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم عملکردی می‌شود.

– اختلال منتسب به اثرات فیزیولوژیک یک ماده (مثل یک داروی مورد سوء مصرف، داروی تجویزشده) یا سایر بیماری‌های طبی(مثل تشنج‌ها) نیست.

– یک بیماری روانی دیگر مثل اسکیزوفرنی، اختلال پانیک، اختلال افسردگی اساسی، اختلال استرس حاد، اختلال پس از سانحه یا سایر اختلالات تجزیه‌ای توضیح بهتری برای این اختلال نیست.

سایر اختلالات تجزیه‌ای معین :

این مقوله شامل تظاهراتی است که در آن‌ها علایم مشخصه‌ی یک اختلال تجزیه‌ای وجود دارند که سبب ناراحتی قابل توجه بالینی یا افت عملکردهای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های مهم عملکردی شده ولی مطابق ملاک‌های کامل هیچیک از اختلالات طبقه‌ی تشخیصی اختلالات تجزیه‌ای نیستند. طبقه‌ی سایر اختلالات تجزیه‌ای معین در موقعیت‌هایی به کار می‌رود که بالینگر دلیل اختصاصی این موضوع گزارش می‌کند که چرا تظاهرات مطابق ملاک‌های هیچیک از اختلالات تجزیه‌ای معین نیست. این امر با ثبت سایر اختلالات تجزیه‌ای معین و به دنبالش علت مشخص (مثل خلسه‌ی تجزیه‌ای) انجام می‌گردد.

نمونه‌هایی از تظاهراتی که در مورد آن‌ها می‌توان از عنوان سایر اختلالات معین استفاده کرد شامل موارد زیر است :

۱- سندرم‌های مزمن و راجعه‌ی علایم تجزیه‌ای مختلط : این مقوله شامل اختلال در هویت همراه با عدم پیوستگی خفیف در درک خود و فاعلیت، یا تغییرات در هویت یا دوره‌های تسخیرشدگی در فردی که گزارشی از فراموشی تجزیه‌ای نداشته است.

۲- اختلال هویت ناشی از تلقین اجباری شدید و طولانی : افرادی که تحت تلقین اجباری شدید قرار گرفته‌اند (مثل شستشوی مغزی، بازسازی فکر، تلقین در حین اسارت، شکنجه، زندانی سیاسی طولانی مدت، استخدام توسط سازمان‌های فرقه‌ای(مذهبی یا تروریستی) ممکن است دچار تغییرات درازمدت هویت شده یا هویت خود را زیر سوال حس کنند.

۳- واکنش‌های حاد تجزیه‌ای نسبت به حوادث پراسترس : این مقوله برای حالات حاد و گذرایی است که به طور معمول کمتر از یک ماه و گاهی فقط چند ساعت یا چند روز به طول می‌انجامند. این حالات با محدود شدن هشیاری، گسست از خویشتن، گسست از واقعیت، اختلالات ادراک (مثل کندی زمان، درشت‌بینی)، فراموشی‌های زودگذر، بهت گذرا و یا تغییر در عملکرد حسی، حرکتی (مثل فقدان حس درد فلج) مشخص می‌شوند.

۴- خلسه‌ی تجزیه‌ای : این حالت با محدود شدن یا فقدان کامل آگاهی نسبت به محیط بلافصل به شکل حاد تظاهر می‌کند که با عدم حساسیت یا واکنش به محرک‌های محیطی همراه است. این عدم واکنش ممکن است با رفتارهای قالبی جزیی (مثل حرکات انگشت) همراه شود که فرد عدم آگاهی و یا ناتوانی در کنترل آن‌ها دارد. همچنین ممکن است فلج‌ها و فقدان هشیاری گذرا دیده شود. خلسه‌ی تجزیه‌ای بخشی طبیعی از یک فرهنگ جمعی یا اعمال مذهبی پذیرفته شده به حساب نمی‌آید.

اختلالات تجزیه‌ای نامعین :

این طبقه بر تظاهراتی دلالت می‌کند که در آن علایم ویژه‌ی یک اختلال تجزیه‌ای غلبه دارد که سبب ناراحتی عمده یا افت عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر حوزه‌های عملکردی می‌شوند، اما مطابق ملاک‌های کامل هیچیک از تشخیص‌های اختلالات تجزیه‌ای این گروه نیست. طبقه‌ی اختلالات تجزیه‌ای نامعین در موقعیت‌هایی به کار برده می‌شود که بالینگر نمی‌خواهد دلیل عدم تطابق ملاک‌ها با اختلال مشخص تجزیه‌ای را بیان کند و شامل تظاهراتی است که اطلاعات برای تعیین یک تشخیص اختصاصی‌تر ناکافی است (مثلا در بخش فوریت).

هم‌ابتلایی(همبودی) :

اختلالات شایع همراه با اختلالات تجزیه‌ای عبارتند از : اختلالات افسردگی، اختلال سازگاری، اختلالات اضطرابی، اختلالات وابسته به سانحه و استرس، اختلالات خوردن، اختلال وسواس، اختلالات علامت جسمانی و اختلال تبدیلی. همچنین افراد مبتلا به اختلالات تجزیه‌ای ممکن است ملاک‌های تشخیصی اختلالات شخصیت را داشته باشند.

موارد هم‌ابتلایی شایع‌تر عبارت‌اند از : اختلالات شخصیت دوری‌گزین، مرزی، وابسته و وسواسی/ جبری.

سیر و پیش‌آگهی :

در مورد سیر بالینی فراموشی تجزیه‌ای چیز زیادی نمی‌دانیم. فراموشی تجزیه‌ای حاد اغلب پس از جداکردن فرد از شرایط آسیب‌زای توانکاه و انتقال او به محیطی امن خودبه خود برطرف می‌شود. در سر دیگر طیف، برخی بیماران دچار انواع مزمن فراموشی فراگیر، پیوسته یا شدید موضعی می‌شوند و اختلال حاصله شدیدا آن‌ها را ناتوان می‌کند. بالینگر باید تلاش بکند تا حد امکان هر چه سریع‌تر خاطرات فراموش شده را به حیطه‌ی هشیاری وی بازگرداند، در غیر این صورت، خاطرات واپس‌زده شده ممکن است در ذهن ناخودآگاه هسته‌ای تشکیل دهند و دوره‌های فراموشی بعدی در حول و حوش آن‌ها بروز کند. اکثر موارد گریز دوره‌ی نسبتا کوتاهی طول می‌کشند (چند ساعت تا چند روز). بیشتر بیماران بهبود می‌یابند، اما ندرتا فراموشی تجزیه‌ای مقاوم باقی می‌ماند. برخی مطالعات دوره‌های تکرارشونده‌ی گریز را در اکثر افراد دچار یک دوره‌ی

گریز تجزیه‌ای گزارش کرده‌اند.

اختلال گسست از خویشتن/ گسست از واقعیت : گسست از خویشتن پس از تجربیات آسیب‌زا یا مسمومیت، اغلب پس از رفع شرایط آسیب‌زا یا خاتمه‌ی دوره‌ی مسمومیت، به طور خود به خود فروکش می‌کند، گسست از خویشتن همراه با اختلالات خلقی، روان‌پریشی، یا اختلالات اضطرابی اغلب با درمان قطعی این اختلالات برطرف می‌شود.

اختلال گسست از خویشتن سیری دوره‌ای، عودکننده و یا مزمن دارد. بسیاری از بیماران دچار گسست از خویشتن مزمن ممکن است دچار تخریب جدی در عملکرد شغلی، اجتماعی و شخصی شوند. تصور می‌شود سن متوسط شروع این اختلال در اکثر موارد اواخر نوجوانی یا اوایل بزرگسالی است.

اختلال هویت تجزیه‌ای : در مورد سیر طبیعی اختلال هویت تجزیه‌ای درمان نشده چیز زیادی نمی‌دانیم. تصور می‌شود برخی از بیماران درمان نشده همچنان به روابط مبتنی بر سوءرفتار یا ماندن در خرده فرهنگ‌های خشن یا هر دو ادامه می‌دهند که این ممکن است منجر به آسیب‌دیدن فرزندانشان شده و امکان

انتقال خانوادگی اختلال را فراهم سازد. بسیاری از صاحب‌نظران معتقدند درصدی از بیماران تشخیص داده نشده یا درمان نشده بر اثر خودکشی یا در نتیجه رفتارهای خطرجویانه خود فوت می‌کنند.

در بیماران دچار اختلالات طبی همراه، روان‌پریشی (غیر از روان‌پریشی کاذب اختلال هویت تجزیه‌ای) و بیماری‌های طبی شدید، پیش‌آگهی بدتر است. اختلالات مقاوم خوردن و سوء مصرف مواد نیز با پیش‌آگهی نامساعدی همراهند. سایر عوامل حاکی از پیش‌آگهی نامساعد عبارت‌اند از : خصوصیات چشمگیر شخصیت ضداجتماعی، فعالیت‌های مجرمانه‌ی ادامه‌دار، ادامه‌ی ارتکاب سوءرفتار و تداوم قربانی شدن در حال حاضر، همراه با امتناع از ترک روابط مبتنی بر سوءرفتار. آسیب‌های مکرر در بزرگسالی همراه با دوره‌های راجعه‌ی

اختلال استرس حاد می‌تواند سیر بالینی را شدیدا عارضه‌دار و بغرنج کند.

درمان :

فراموشی تجزیه‌ای : درمان مرحله‌گرا، شناخت درمانی، هیپنوتیزم، مصاحبه‌ی دارویی به کمک دیازپام یا آموباربیتال وریدی در مورد فراموشی‌های حاد و واکنش‌های تبدیلی به کار می‌رود.

اختلال گسست از خویشتن/ گسست از واقعیت : بنزودیازپین‌ها، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و محرک‌ها تا حدی کارایی دارند. آنتاگونیست‌های اپیوییدها مثل نالتروکسان و داروهای تقویت‌کننده‌ی شناخت نیز ممکن است در درمان بالینی برخی از بیماران خاص تا حدی مفید باشند. یافته‌های اولیه نشان‌دهنده‌ی کارایی احتمالی درمان تحریک مکرر مغناطیسی از روی جمجمه (rTMS ) است.

بسیاری از انواع مختلف روان‌درمانی از جمله روش‌های روان‌پویشی، شناختی، شناختی/ رفتاری، هیپنوتیزم و حمایتی در درمان اختلال گسست از خویشتن به کار رفته‌اند. بسیاری از بیماران پاسخ مناسبی به این روان‌درمانی‌ها نشان نمی‌دهند. راهبردهای مدیریت استرس، فنون توجه‌برگردانی، کاهش تحریک‌های حسی، آموزش آرام‌سازی عضلانی و فعالیت جسمی در برخی بیماران تا حدودی مفید بوده‌اند.

 اختلال هویت تجزیه‌ای : مدل رایج در درمان بیماران مبتلا به اختلال هویت تجزیه‌ای برگرفته از مدل مرحله‌ای است که در درمان استاندارد رایج اختلالات پس از سانحه پیچیده به کار می‌رود. این مراحل عبارت‌اند از : ۱- تثبیت علایم و ایجاد ایمنی ۲- توجه عمیق و متمرکز به موضوعات آسیب‌زا ۳- ایجاد یک‍پارچگی اولیه یا مجدد که در آن فرد مبتلا از یک زندگی سازگار شده با آسیب دیدن یا قربانی شدن مزمن خارج می‌شود.

هیپنوتیزم : مداخلات هیپنوتیزم درمانی اغلب سبب تخفیف تکانه‌های خودتخریبی یا کاهش علایمی نظیر جهش به گذشته، توهمات تجزیه‌ای و تجربیات تاثیرپذیری انفعالی می‌شود.

گروه‌درمانی، خانواده درمانی یا زوج‌درمانی، گروه‌های خودیار، کاردرمانی و درمان‌های ابزاری نظیر حرکت‌درمانی و هنردرمانی، حساسیت‌زدایی و بازپردازش با حرکات چشم (EMDR)، رفتاردرمانی دیالکتیک، دارودرمانی و درمان با الکتروشوک (ECT) از جمله درمان‌های موثر در این اختلال می‌باشند.

شیوع :

فراموشی تجزیه‌ای تقریبا در ۶-۲ درصد جمعیت عمومی گزارش شده است. تفاوتی در میزان بروز زنان و مردان دیده نشده است. موارد این اختلال عموما در اواخر نوجوانی و بزرگسالی گزارش شده‌اند.

اختلال گسست از خویشتن/ گسست از واقعیت به عنوان یک تجربه‌ی گذرا، پدیده‌ای بسیار شایع در افراد سالم و بیمار است. این پدیده‌ها پس از افسردگی و اضطراب سومین علامت شایع روانپزشکی هستند.

اختلال هویت تجزیه‌ای: داده‌های همه‌گیرشناسی نظام‌مند در مورد اختلال هویت تجزیه‌ای اندک هستند. بر اساس نمونه‌های برگرفته از جامعه، شیوع این اختلال در جمعیت عمومی تقریبا ۵/۱-۱ درصد است.

سبب‌شناسی :

فراموشی تجزیه‌ای : در بسیاری از موارد فراموشی تجزیه‌ای حاد، محیط روانی اجتماعی که فراموشی در آن شکل گرفته به شدت متعارض است و بیمار هیجانات غیرقابل تحمل شرم، گناه، یاس، غضب و درماندگی را تجربه کرده است.

این هیجانات اغلب حاصل تعارض‌های مربوط به تکانه‌ها یا امیال غیرقابل قبول نظیر رفتارهای اجباری خشونت‌آمیز، انتحاری یا جنسی شدید است. تجربیات آسیب‌زا مانند سوءرفتار جنسی یا جسمی می‌تواند سبب بروز این اختلال شود.

اختلال گسست از خویشتن/ گسست از واقعیت : عوامل روانپویشی بر گسیختگی ایگو تاکید دارند و یا گسست از خویشتن را پاسخ عاطفی در دفاع از ایگو می‌دانند. در این نظریات تجربیات دردناک یا تکانه‌های متعارض به عنوان عوامل آغازگر مطرح شده است.

استرس آسیب‌زا : در گزارش‌های موردی گسست از خویشتن، تعداد قابل توجهی از بیماران (معمولا یک سوم تا نیمی از آن‌ها) سوابقی از آسیب و سانحه را گزارش کرده‌اند. شصت درصد از کسانی که حوادث تهدیدکننده‌ی حیات را تجربه کرده‌اند، در جریان حادثه یا بلافاصله پس از آن دست‌کم به طور گذرا دچار گسست از خویشتن شده‌اند.

نظریات عصبی زیستی : موارد مطرح در این نظریات عبارتند از آشفتگی در کارکرد قشرهای پیشانی تحتانی دوطرفه، جلوپیشانی داخلی، سینگولا، اینسولا و گیجگاهی آهیانه‌ای و بدتنظیمی عصبی/ شیمیایی. مطالعات گوناگون نشان‌دهنده‌ی دخالت گیرنده‌های گلوتاماتی و سامانه‌های نوروپپتید، نوراپی‌نفرین، سروتونین و مواد افیونی(اپیوییدها) در بروز علایم هستند.

اختلال هویت تجزیه‌ای : تجربه‌ی آسیب شدید در اوایل کودکی احتمالا علت بروز اختلال هویت تجزیه‌ای است. میزان ترومای شدید کودکی در بیماران کودک و نوجوان دچار اختلال هویت تجزیه‌ای گزارش شده است. سوءرفتار جسمی و جنسی شایع‌ترین منبع گزارش شده آسیب کودکی در این افراد بوده است.

منابع :

– راهنمای تشخیصی و آماری اختلال­های روانی(ویرایش پنجم)، انجمن روانپزشکی امریکا، رضاعی و همکاران (1393).

– خلاصه روان‌پزشکی کاپلان و سادوک، رابرت بولاند و همکاران، ترجمه : فرزین رضاعی و همکاران (۲۰۲۲).